Hasta que nos ha llegado la gran transformación social que ha producido la pandemia de la CoViD-19, la enseñanza online era una opción que con frecuencia solo complementaba tímidamente la presencial, del mismo modo que las relaciones interprofesionales por videollamadas, webinars, videoconferencias, etc. Podíamos elegir cómo hacer las cosas, ahora no. Si queremos mantener la actividad, hay que dar un salto sin red a hacer las cosas diferentes, a mantener al máximo la actividad sin presencialidad. Y digo salto sin red porqué la comunidad docente no tiene evidencias de la eficacia de estas modalidades cuando sustituyen a las presenciales.
En los últimos meses, los docentes hemos descubierto en nosotros unas capacidades para utilizar y aprovechar la tecnología que no sabíamos que teníamos, nos hemos “tutorizado” mutuamente para poder ir saliendo adelante y eso ha sido un gran salto. Incluso ahora sabemos que muchas de las gestiones administrativas y profesionales no precisaban tantos recursos y que se podían hacer de forma eficiente a distancia. Pero, hasta el momento, todo eso no ha sido una elección planificada, ha sido una manera de intentar “salvar los muebles” de la docencia en la situación anómala que vivimos. Ahora, con la vista puesta en que la pandemia será larga y en las limitaciones en la presencialidad, que probablemente perduren años, hay que planificar en términos de eficacia docente y de cálculo de los recursos disponibles en la enseñanza y, dentro de ella, la simulación.
El CoViD 19 ha estimulado una profusión de publicaciones en revistas científicas que se refieren a sus efectos en todos los ámbitos y los artículos sobre docencia también han estado presentes con referencia a la simulación online. Las experiencias publicadas son interesantes y de agradecer, cada uno ha hecho lo que ha podido y lo comparte, pero la valoración de los resultados y de la eficacia ha sido muy escasa y basada en la satisfacción de los alumnos. La satisfacción es siempre altamente dependiente de las expectativas previas y la expectativa era nada o alguna forma de sustituir lo perdido, y alumnos y docentes hemos estado contentos de poder mantener la tabla a flote. Así, debemos empezar a trabajar sin datos y planificar la sustitución de la presencialidad con un análisis sereno y colectivo.
Tenemos que estratificar aquellas actividades realizadas online que, comparadas con las que hacíamos de forma presencial, pueden mantener su eficacia, aquellas que tendrán peores resultados y también las que puedan ofrecer ventajas respecto a las metodologías actuales. Y todo ello teniendo en cuenta que, en esta situación anormal, las valoraciones que hagamos pueden tener sesgos por nuestra entrada en la innovación tecnológica que nos está produciendo un empoderamiento entusiasta que no siempre se corresponde con los resultados pedagógicos.
La simulación online en ciencias de la salud tiene una larga historia basada en programas informáticos. Su versión más sofisticada son los videojuegos serios, con o sin avatares, con una interacción variable entre avatar y participante. La disponibilidad de estos programas es limitada por el coste, pero también porque su elaboración es tan compleja y cara que solo ofrecen la simulación para un limitado número de situaciones. Incluso el más sofisticado de los videojuegos, con amplias respuestas del avatar, se mueve siempre dentro de una programación cerrada, en un algoritmo de posibles actuaciones del participante y un numero determinado de respuestas programadas del avatar según ellas. Pero por muy sofisticado que sea el juego, no puede abarcar la espontaneidad del comportamiento humano, ni tampoco la interacción entre las personas de un equipo o del equipo con un paciente, o del alumno con el instructor, todos ellos con su gran variabilidad humana.
La potencia pedagógica de la simulación reside en que, aunque la experiencia se diseña, su desarrollo es espontáneo y modulado por las acciones del participante individualmente, que responden a su marco conceptual que es diferente de un alumno a otro. El instructor actúa de forma flexible para entrar en este marco conceptual y que sea el propio individuo el que, con su reflexión sobre su actuación, genere su propia propuesta de acción futura. Las preguntas que surgen son: ¿podemos reproducir estas ventajas con simulación online?, ¿podemos hacerlo si adaptamos las simulaciones?, ¿son todos los ingredientes de la simulación igual de aptos para transformarse en online? Y las respuestas se deslizan en la gama de los grises, con muy poquitos blancos y negros.
En la literatura hay consejos para el briefing online y para el debriefing online, tanto sincrónicos como asincrónicos. La modalidad sincrónica tiene mucha más espontaneidad, se aproxima más a la presencial, pero precisa mucho trabajo y esfuerzo por parte del instructor, una adaptación de los grupos y una dinámica que permita la interacción mientras se están controlando los aspectos técnicos. Por otra parte, la duración de las simulaciones sincrónicas debe ser más corta que las presenciales para evitar la pérdida progresiva de la atención de los alumnos, más difícil de conseguir online.
En simulación clínica hay diferentes niveles de actuación del participante y no todos presentan las mismas condiciones para poder sustituirlos de presencial a online. Las habilidades técnicas deben hacerse con las manos sobre fantomas o maniquís, enseñadas y guiadas por el instructor y la simulación online en este nivel es muy limitada. Podemos aproximarnos ligeramente con material audiovisual sobre las técnicas y que los alumnos vayan solos al centro de simulación, a modo de “simuloteca”, sigan los tutoriales, hagan ellos las técnicas y se graben haciéndolas o las transmitan sincrónicamente al tutor. Podría hacerse, pero el tiempo que consume del profesor lo hace impracticable en la realidad. El entrenamiento de integración psicomotora que precisan las habilidades técnicas no se consigue online.
Las competencias que tienen que ver con la entrevista de los pacientes, tanto de recogida de la historia clínica, de juicio clínico, de toma de decisiones y comunicación, son quizás las simulaciones de las que se pueden obtener más eficacia en modalidad online. Por otra parte, el estudiante de profesiones sanitarias va a tener que actuar por telemedicina en el futuro y, por tanto, a la simulación online le podemos sacar el rendimiento de entrenar a profesionales a actuar por este medio. No se podrá explorar al paciente ni hacer en él procedimientos técnicos, pero sí que hay un contenido considerable de este tipo de simulación que puede conseguirse online. CISARC ha adquirido una experiencia valiosa en estos últimos meses que ya fue comentada en el anterior texto de este Blog.
La realidad virtual, la actuación en una situación clínica compleja, con reproducción y monitorización de las respuestas biológicas a las acciones del participante, la colaboración e interacción de los equipos, entre otras, es un nivel de simulación muy complejo e impredecible en su desarrollo, porque cada suceso del escenario puede seguirse de muy diferentes y múltiples acciones del participante. Solo la flexibilidad del instructor podrá sacarle provecho pedagógico. Podemos grabar a algunos alumnos actuando en uno de estos tipos de escenario y hacer los ingredientes briefing y debriefing online, pero la implicación de los alumnos conectados online no es, ni de lejos, la que produce la simulación presencial. Para intentar sustituirla se ha introducido el “teleactor” que actúa en un escenario “telesimulado” haciendo de intermediario entre el alumno y el paciente y el equipo. El teleoperador hará las acciones que el alumno haría si estuviera presente, preguntará lo que el alumno le diga y le informará de lo que el alumno no pueda percibir del escenario al no estar presente. Hay poca experiencia en estas telesimulaciones con teleactor o teleagente, pero el resultado puede ser una simulación lenta y carente de la emoción que tiene la simulación presencial.
Hay otra propuesta en la que la Universidad Católica de Valencia está trabajando dentro de la SESSEP, que es el “avatar humano”. Esta propuesta es una forma de hacer simulación online sincrónica, que puede mantener muchas de las características del comportamiento espontáneo de la simulación presencial. En la simulación mediante un “avatar humano” el alumno, conectado sincrónicamente online con el escenario de simulación, tiene una réplica de su identidad presente en el que solo actuará como las manos ejecutoras de lo que el alumno decida, sin límite en la respuesta. La modalidad de simulación con “avatar humano” hace que éste ejecute realmente cualquier decisión o acción que el alumno indique con su voz, sin recurrir a ninguna tecla. La impresión del observador es realista porque las acciones lo son. Si se trata de masaje cardiaco, por ejemplo, serán compresiones reales sobre un maniquí, con las manos sobre el esternón, con la presión y frecuencia que el alumno diga. El alumno observará inmediatamente los resultados de su acción, verbalizará lo que quiere hacer ahora y el avatar humano lo ejecutará siguiendo exactamente las indicaciones del alumno.
El término avatar humano puede chocar a los puristas de la terminología, ya que el término avatar se refiere a una identidad virtual que escoge el participante para que lo represente en un videojuego. Esta función podría ser denominada “teleactor o teleagente”, pero estos términos no dan a entender tan claramente que lo que habrá actuado en el escenario será la “identidad” del alumno, sin ninguna decisión o acción propia. El “avatar humano” ha de tener capacidad de actuar en respuesta a un universo de decisiones que pueda tomar el alumno respecto al escenario y, por tanto, es un papel que debe hacer un instructor de simulación.
La simulación con ”avatar humano” permite mantener el componente de emoción de la simulación presencial. La duración de la simulación y el número de alumnos que participan y observan puede ser el mismo que en la simulación presencial y el rol del instructor no cambia. Con esta modalidad, el profesor puede aplicar cualquier escenario de simulación como hace en la simulación presencial, sin necesidad de tener detrás un trabajo de ingeniería programada cara, laboriosa y limitada a determinadas respuestas, como son los videojuegos serios con avatares.
Una limitación de la metodología descrita es que el alumno no ejecuta por sí mismo habilidades técnicas, pero sí que controla como se están haciendo y le permite indicar su modificación. Precisa que la tecnología de la plataforma de comunicación no dé problemas tecnológicos, pero eso afortunadamente en España está funcionando bien. Otra limitación importante es que se necesitan tantos avatares como alumnos participantes y que deben ser expertos en las acciones clínicas. Una modalidad futura podría ser que sean otros alumnos los que hagan de avatares con lo cual se potenciaría el aprendizaje colaborativo. El “avatar humano” es un nuevo ingrediente en la simulación que hasta ahora no estaba descrito que está presente en el escenario sin ningún comportamiento previo definido siendo las manos y gestos que el alumno quiere hacer.
Somos mayoría los que creemos que la presencialidad no puede eliminarse y que la simulación la necesita. Sin embargo, hay que reflexionar, analizar, experimentar y, sobre todo, revisar lo que hacemos y debemos hacer en contenido y en forma. El futuro de la formación, aunque tenga una gran proporción de contenido de docencia online, o precisamente por ello, va a necesitar más recursos de profesorado (no menos) y de apoyo informático y tecnológico. Aplicando y después analizando la metodología de simulación utilizada, podemos empezar a delimitar la eficiencia de cada cosa. Pero nos queda todavía un recorrido que ya no debemos transitar pensando en solucionar una emergencia, sino en adaptarnos a un nuevo tiempo. Los saltos positivos de la humanidad siempre tienen un revulsivo inquietante que incomoda. Seamos optimistas a medio y largo plazo y hagamos de la necesidad virtud.
Directora de la Cátedra de Simulación y Seguridad del Paciente del campus Manresa de la UVic-UCC